Biuletyn Informacji Publicznej

Szkoła Podstawowa w Cerkwicy

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO dla dzieci spoza obwodu szkoły

REKRUTACJA załącznik Nr 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

W SZKOLE PODSTAWOWEJ W CERKWICY

OD DNIA ………………………… W ROKU SZKOLNYM 20….. / 20 ……

Data wpływu: .............................................

Podpis przyjmującego ................................

wniosek dla dzieci spoza obwodu szkoły

1.DANE KANDYDATA

Imię:

Drugie imię:

Nazwisko

Data urodzenia

miejsce urodzenia;

Nr PESEL:

2.Imiona i nazwiska rodziców kandydata

Imie i nazwisko rodziców kandydata

matki

ojca

3.Adres miejsca zamieszkania rodziców kandydata

Pouczenie: Zgodnie z postanowieniami art. 25 – 27 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2016r. poz. 380 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu, przy czym miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych.

Adres zamieszkania rodziców kandydata:

miejscowość, kod pocztowy, ulica i nr

Matki

Ojca

4.Adres poczty elektroicznej i numery telefonów

matki

ojca

5.INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU

- czy rodzice dziecka pracują zawodowo - matka tak / nie *, ojciec tak / nie *

- dziecko posiada rodzeństwo: tak / nie *. Jeżeli tak to proszę podać:

imię i nazwisko	rok urodzenia

- czy rodzic samotnie wychowuje dziecko - tak / nie *

- czy rodzice dziecka mają orzeczoną niepełnosprawność - matka tak / nie, ojciec tak / nie *

- czy dziecko ma orzeczoną niepełnosprawność- tak / nie *

- czy dziecko ma opinię lub orzeczenie poradni psycholog.- pedagog. - tak / nie *

- czy dziecko przebywa w rodzinie zastępczej - tak / nie

6. DOJAZD DO SZKOŁY: tylko dla dzieci z miejscowości:

Czaplice ,Czaplin Mały. Czaplin Wlk, Gościmierz , Modlimowo, Trzeszyn, Paprotno, Ciećmierz

Własny / szkolny *

7. INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie z ustawy o ochronie danych osobowych.

Oświadczam/my że :

1)wyraziliśmy zgodę na przetwarzanie danych osobowych własnych i dziecka.

2) otrzymałam/otrzymaliśmy klauzulę informacyjną .

czytelne podpisy rodziców ………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE RODZICÓW : wskazujemy kolejność wybranych w rekrutacji publicznych przedszkoli, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych:
lp	Nazwa przedszkola, szkoły	adres

Potwierdzam / y prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku i zobowiązujemy się do informowania o wszelkich zmianach w nim zawartych .
"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia."

czytelne podpisy rodziców ………………………………………………………….

11 . kryteria obowiązujące w postępowaniu rekrutacyjnym: prawidłowe zakreślić w kółko

1) rodzice/opiekunowie prawni kandydata pracują, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne

lub działalność gospodarczą - kryterium stosuje się również do rodzica/opiekuna prawnego samotnie

wychowującego dziecko – 20 pkt.; TAK / NIE

2) jeden z rodziców/opiekunów prawnych kandydata pracuje, prowadzi gospodarstwo rolne,

działalność gospodarczą lub pobiera naukę w systemie dziennym – 10 pkt.; TAK / NIE

3) rodzina kandydata jest objęta nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny – 15 pkt.; TAK / NIE

4) rodzeństwo kandydata uczęszcza do przedszkola, punktu przedszkolnego,oddziału przedszkolnego przy

szkole podstawowej wskazanej we wniosku o przyjęcie bądź jest uczniem tejże szkoły – 10 pkt.; TAK / NIE

5) rodzice/ opiekunowie prawni kandydata niezamieszkałego na terenie Gminy Karnice

pracują, prowadzą gospodarstwo rolne lub prowadzą działalność gospodarczą na jej terenie – 5 pkt. TAK / NIE

12. Dokumentami niezbędnymi do potwierdzenia kryteriów dołączanymi do wniosku o przyjęcie do publicznego przedszkola, punktu przedszkolnego lub oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej są odpowiednio:

1) zaświadczenie o zatrudnieniu rodzica/opiekuna prawnego na dzień rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego wystawione przez pracodawcę;

2) zaświadczenie wystawione przez szkołę/uczelnię potwierdzające pobieranie nauki w trybie dziennym;

3) wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego;

4) zaświadczenie o liczbie hektarów przeliczeniowych gospodarstwa rolnego na dzień

rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego, wydane przez właściwy organ;

5) orzeczenie sądu rodzinnego ustanawiające nadzór kuratora lub jego kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego kandydata;

Miejscowość………………….…………….……….. data………..……………...……..

………………………………………… …………………………………………

/czytelny podpis matki / opiekuna prawnego/ /czytelny podpis ojca / opiekuna prawnego/

objaśnienia: * / niewłaściwe skreślić

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Genowefa Sać-Ozdoba	10-02-2023 12:30:25
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Genowefa Sać-Ozdoba	10-02-2023
Ostatnia aktualizacja:	Genowefa Sać-Ozdoba	10-02-2023 12:30:25